A.醫囑

(1)錄入醫囑

          1）病人身份確認。由醫生在名為病案號的文本框中輸入或是選擇本病房的病人，該病人的相關(guān)信息會(huì )自動(dòng)出現在其他文本框中。

          2）醫囑錄入。醫生只需錄入相應項目的拼音碼，就可選擇到所需的項目，不需要錄入任何漢字。醫生姓名、錄入、確認、停止幾項均由系統按照登陸時(shí)的用戶(hù)名自動(dòng)填寫(xiě)，不可手工改動(dòng)。

          3）瀏覽某病人此次住院的所有醫囑。選中其中任何一條，醫囑錄入的窗口便會(huì )顯示出該醫囑的詳細內容。若該醫囑為此次登陸用戶(hù)所開(kāi)的未確認醫囑或是該用戶(hù)具有超級權限，則用戶(hù)可以修改。 

(2)確認醫囑

醫囑錄入完畢后，需經(jīng)確認才可進(jìn)行其他操作。如是普通用戶(hù)，系統可顯示登陸用戶(hù)所錄入的未經(jīng)確認的醫囑，如是超級用戶(hù)，系統可顯示該病房未經(jīng)確認的全部醫囑,用戶(hù)可自由選擇所需的醫囑進(jìn)行確認。

(3)停止醫囑

如是普通用戶(hù)，系統便可顯示登陸用戶(hù)確認過(guò)的長(cháng)期醫囑，如是超級用戶(hù)，系統可顯示該病房確認過(guò)的全部長(cháng)期醫囑,用戶(hù)可自由選擇所需的醫囑寫(xiě)入停止時(shí)間來(lái)給定該醫囑的停止時(shí)間。

(4)撤消醫囑

醫囑錄入后，如未確認，可由錄入人或超級用戶(hù)在錄入界面上直接刪除。已經(jīng)確認過(guò)，如是普通用戶(hù)，系統便可顯示登陸用戶(hù)所確認過(guò)的醫囑，如是超級用戶(hù)，系統可顯示該病房確認過(guò)的全部醫囑,用戶(hù)可自由選擇所需的醫囑進(jìn)行撤消。

(5)查詢(xún)醫囑

用戶(hù)可按照組合條件對非當前在院病人的當前醫囑進(jìn)行查詢(xún)。

(6)打印醫囑

系統可提供對所確認過(guò)的醫囑按照各種方式進(jìn)行套打的功能,打印醫囑不需確定用戶(hù)身份。這些方式包括：打印臨時(shí)醫囑、打印單頁(yè)臨時(shí)醫囑、打印某頁(yè)后的臨時(shí)醫囑、打印長(cháng)期醫囑、打印單頁(yè)長(cháng)期醫囑、打印重整醫囑、打印全部長(cháng)期醫囑。

B.電子病歷信息

(1).全部住院醫療文書(shū)的規范處理，包括：住院病歷、入院記錄、首次病程、病程記錄、上級醫生查房記錄、病重（危）通知書(shū)、術(shù)前討論、術(shù)前小結、手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄、麻醉記錄、診療操作記錄、會(huì )診記錄、交班記錄、死亡記錄、出院小結、轉院記錄和病案首頁(yè)等。

(2).相關(guān)資料查詢(xún)：歷次住院信息，檢驗、撿查、影像報告的結果，并提供比較功能。與HIS連接后，提供醫囑執行情況、患者費用明細等查詢(xún)。 

(3).所有醫療文書(shū)具有三級閱改功能，病歷修改痕跡保留，并可由醫院選擇病歷修改痕跡是否在打印件上顯示。 

(4).醫療文書(shū)的診斷內容中醫采用國標、西醫采用ICD-10編碼。 

(5).打印功能：打印病歷所見(jiàn)即所得，支持醫療文書(shū)的整頁(yè)打印和段落連續打印，病歷打印件符合江蘇省衛生部門(mén)相關(guān)要求。 

(6).病案首頁(yè)：按照上級衛生部門(mén)相關(guān)要求，逐項填寫(xiě)病案首頁(yè)內容，并打印存檔。病案首頁(yè)內容需要與HIS系統中病案系統進(jìn)行對接，須根據病歷內容自動(dòng)完成，同時(shí)提供手工錄入模式。 

(7).會(huì )診申請：提供會(huì )診申請單的傳送功能，異地會(huì )診記錄的錄入。 

(8).同意書(shū)：填寫(xiě)各類(lèi)同意書(shū)內容，包括醫保病人特殊用藥及治療同意書(shū)、手術(shù)審批單、手術(shù)同意書(shū)、治療同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)、貴重藥品知情同意書(shū)等，并能夠打印存檔。提供自定義模板。 

(9).能夠在住院醫生工作站的界面上，查閱病人護理方面的信息資料，包括：病人的體溫單、入院護理評估單、護理記錄單、護理計劃單等。查閱重危病人的監護和特護記錄單等。 

C.檢驗、檢查

(1).檢驗：可以直接向LIS系統發(fā)送檢驗項目的電子申請，并能夠查閱檢查結果并將結果與病史記錄關(guān)聯(lián)，生成完整的電子。 

(2).檢查：可以直接向PACS系統、病理科、胃鏡、心電圖、B超、心超等科室提出檢查項目的電子申請單（含簡(jiǎn)要病史/體檢及檢查目的），并能夠查閱結果，包括直接調閱影像資料。

(3).報告結果：各項檢驗、檢查報告結果可以在病史記錄中直接調用，并和病史記錄進(jìn)行自動(dòng)關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性。 

D. 醫療質(zhì)量控制和提示警示

(1)入院記錄完成時(shí)間的預警設置；入院后24小時(shí)內入院記錄未完成報警 

(2)首次病程記錄完成時(shí)間的預警設置；入院后8小時(shí)內首次病程記錄未完成報警 

(3)病程記錄完成時(shí)間的預警設置；入院后3天內病程記錄未完成報警 

(4)病程記錄完成時(shí)間的預警設置；每3天一份病程記錄未完成報警提示 

(5)首次主治醫師查房記錄完成時(shí)間的預警設置；入院后48小時(shí)內首次主治醫師 查房記錄未完成報警提示 

(6)首次主任醫師查房記錄完成時(shí)間的預警設置；入院后7天內首次主任醫師查房 記錄未完成報警提示 

(7)主治醫師查房記錄完成時(shí)間的預警設置；至少每7天一次主治醫師查房記錄未 完成報警提示 

(8)主任醫師查房記錄完成時(shí)間的預警設置；至少每14天一次主任醫師查房記錄 未完成報警提示 

(9)主治醫師查房記錄完成時(shí)間的預警設置；病重通知后當日主治醫師查房記錄未 完成報警提示 

(10)主任醫師查房記錄完成時(shí)間的預警設置；病重通知后3日內主任醫師查房記錄 未完成報警提示 

(11)病程記錄完成時(shí)間的預警設置；病重通知后至少每天一次病程記錄未完成報警 提示 

(12)主任醫師查房記錄完成時(shí)間的預警設置；病危通知后3天內每天一次主任醫師 查房記錄未完成報警提示 

(13)病程記錄完成時(shí)間的預警設置；病危通知后至少每天2次（早、晚各1次）病 程記錄未完成報警提示 

(14)階段小結完成時(shí)間的預警設置；至少每30天一份階段小結未完成報警提示 

(15)提供病情變更工具，病人當前的四種病情狀態(tài)可在病人信息狀態(tài)欄上動(dòng)態(tài)顯示 （危重、急癥、一般、未知） 

(16)具有任務(wù)完成情況提示功能,及時(shí)提醒病歷完成情況 

E.輔助系統

(1). 醫生分組管理 醫生按分組管理病人。 

(2).醫生分級管理 醫生按級別分為實(shí)習醫生、一級醫生、二級醫生、三級醫生、科主任等。級別不同，查閱修改病歷的權限不同。 

(3).病人床位牌瀏覽 在系統主界面上用床位牌的形式看到所有病人；可以雙擊病人床位牌，選擇相應的病人。 

(4).藥品查詢(xún) 醫生通過(guò)此模塊很容易地找到所需藥品的規格、庫存、價(jià)格等信息。 

(5).診療項目查詢(xún) 提供診療項目的查詢(xún)幫助。 

(6).化驗結果查詢(xún) 醫生可按照各種不同條件查詢(xún)病人歷次所做過(guò)化驗的結果，并進(jìn)行分析和比較。 

(7).檢驗單的打印 醫生開(kāi)好醫囑之后，可按照醫囑所寫(xiě)的內容打印病人當日的檢驗單，也可由醫生在檢驗單打印窗口輸入相應的項目后打印此檢驗單。 

(8).體溫記錄的錄入與打印 醫生將病人的體溫記錄輸入計算機，并按照標準的格式打印。 

(9).病人基本信息的查詢(xún) 此模塊集成了醫囑查詢(xún)、病案首頁(yè)查詢(xún)及病案記錄查詢(xún)、化驗結果查詢(xún)等查詢(xún)功能于一個(gè)界面上，以便于醫生不用轉換窗口就能對病人的全部信息進(jìn)行查詢(xún)。 

(10).本科室在院病人的查詢(xún) 分多個(gè)窗口提供對本病房在院病人的此次住院信息進(jìn)行查詢(xún)的功能。包括：本科室病人轉科及費用信息、本科室病人醫療信息、病人欠費信息、病人用藥費用、病人材料醫囑、病人臨時(shí)領(lǐng)藥醫囑、病人用藥記錄。